Machtiging Automatische Incasso

U kunt deze machtiging mailen of afgeven in de apotheek.

Apotheek St. Andreas
Kloosterstraat 18
5941 ET Velden
Tel. 077-4723145
BIC: RABONL2U
IBAN : NL 57 RABO 0153 5410 08
Drs. F.P.B. Baalman, apotheker

Geachte heer, mevrouw,

Steeds meer medicijnen worden niet meer of gedeeltelijk vergoed. Daardoor kan het voorkomen dat aan u medicijnen worden geleverd, die wij niet of niet volledig bij uw ziektekostenverzekeraar kunnen declareren. U moet deze kosten zelf aan de apotheek voldoen.
Het te betalen bedrag dient u altijd contant of met betaalpas aan de apotheek te betalen. Deze uitzondering op contante betaling kan uitsluitend als u een automatische incasso met ons heeft afgesloten.
Om de betalingen te vereenvoudigen verzoeken wij u vriendelijk onderstaande Machtiging Automatische Incasso in te vullen en aan Apotheek St. Andreas te retourneren.
Belangrijke spelregels zijn:
• Afboeking vindt plaats maandelijks 14 dagen na factuurdatum.
• Maximaal wordt € 500,00 afgeboekt. Overstijgt uw factuur dit bedrag, dan zoeken wij met
u een passende oplossing.
• De algemeen geldende regels voor automatische incasso. Informeer bij uw bank.
Wij hopen op begrip en uw medewerking. Indien u nog vragen heeft, neemt u gerust contact met ons op.
Met vriendelijke groet,
—————————————————————————————————————————————

MACHTIGING AUTOMATISCHE INCASSO

Naam : ___________________________ Voorletters :_____________________

Adres : _____________________________________________________________

Postcode : ________________________ Woonplaats :_____________________

Telefoon : ________________________ Geb-datum :_____________________

BIC nummer : _____________________________________________________________

IBAN nummer : _____________________________________________________________

Rekening op naam van: _______________________________________________________

Hierbij machtig ik, tot wederopzegging, Apotheek St. Andreas tot automatische incasso van de verschuldigde kosten voor medicijnen. Het maximaal af te schrijven bedrag bedraagt Euro 500,00.
De automatische incasso wordt van kracht met de ondertekening van dit formulier door de ondertekeningsbevoegde. De maandelijkse afschrijving vindt plaats 14 dagen na factuurdatum.

Datum: _______________ Handtekening: _________________________